Спеціалізована освіта 2017-09-04T13:49:47+00:00

Спеціалізована освіта

Фактори, що вплинули на розробку освітньої програми

Надання якісної медичної допомоги, а також розвиток клінічних переваг інтервенційної кардіології є першочерговим завданням. В більшості європейських країн вивчення кардіології складається з періоду вивчення інтернальної медицини (1-2 роки) та кардіології (3-4 роки), в рамках якої розглядають різні інвазивні та неінвазивні методи. Також, в більшості європейських країн проведення діагностичної коронографії та катетеризації правих і лівих відділів серця залишається частиною загального курсу кардіології та входить до того мінімуму процедур, які вивчають в рамках загальної кардіології. В наш час інтервенційна кардіологія як метод коронарної реваскуляризації застосовується найчастіше, однак курс вивчення загальної кардіології досить рідко пропонує якісь додаткові можливості, окрім шансу асистувати досвідченому операторові, котрий проводить процедуру ангіопластики.

Відсутність регламенту по визначенню рівня знань та досвіду в даній сфері дозволяє новим спеціалістам-кардіологам стати учасниками інтервенційних програм без формального опанування цієї спеціальності. Враховуючи можливість вільного пересування спеціалістів у межах Європейського Союзу, виникає необхідність розробити уніфіковану та сертифіковану освітню програму, яку спеціалісти зможуть пройти, перш ніж розпочнуть практикувати процедури, що несуть потенційну загрозу здоров’ю та життю пацієнтів.

Пройти тестування

Основні цілі даної освітньої програми

Метою даної освітньої програми є ідентифікація процесу навчання спеціалістів з інтервенційної кардіології в Європі. В рамках повної офіційної дворічної програми мають бути розглянуті наступні дисципліни:

  • Серцево-судинна анатомія та фізіологія;
  • Судинна біологія та патологія;
  • Патофізіологія (з клінічним аспектом: внутрішньокоронарні зміни, QCA тощо);
  • Фармакологія (в тому числі, антитромботична та тромболітична терапія, контрастні речовини);
  • Рентгенівські знімки та безпечне застосування радіації;
  • Відбір хворих, показання та протипоказання;
  • Види інтервенційного інструментарію та його виготовлення;
  • Клінічна практика та стратегія, до- та післяпроцедурне лікування.

Виконання навчальної програми забезпечить міжнародну достовірність та професійну легальність кандидата. Набуті навички, знання та досвід підтримуватимуться в навчальних закладах неперервної медичної освіти.

Знання та навички, яких можна набути на субспеціальності «Інтервенційна кардіологія»

  1. Правильний підбір хворих для проведення перкутанної коронарної реваскуляризації, а також визначення оптимального моменту для проведення процедури, базуючись на даних доказової медицини та сучасних рекомендацій по відношенню до окремого хворого з використанням найефективніших та найдоступніших ресурсів.
  2. Здатність розуміти, пояснювати та обговорювати вибір запропонованого виду лікування (медикаментозного, інтервенційного чи хірургічного) із хворим, його близькими родичами, лікарями суміжних спеціальностей, іншими кардіологами чи кардіохірургами.
  3. Теоретичні знання та практичний досвід для проведення процедур коронарної ангіопластики у дорослих на правах незалежного першого оператора.
  4. Планування до-, інтра- та постпроцедурного супроводу хворих, із приділенням особливої уваги допоміжній фармакологічній терапії, вибору судинного доступу, контролю гемостазу та запобіганню кровотеч, алергічних реакцій і ниркової недостатності.
  5. Вміння визначати оптимальну стратегію інтервенційного лікування, в тому числі, підбір інструментів та технічних засобів, розвивати альтернативні плани за умови прояву недоліків початкового вибору, розглядати можливість ускладнень.
  6. Планування довгострокових клінічних результатів, включаючи вторинну профілактику та фармакологічне лікування.

Методи навчання

Початкова освіта

Початкові знання є основою навчального процесу в інтервенційній кардіології. Слухачі повинні долучатись до обговорення плану ймовірної процедури, оцінювання показань та протипоказань, індивідуального підходу до кожного пацієнта на основі ангіографічних та клінічних даних. Спеціалісти, котрі навчаються на курсі, мають:

  1. Взяти хворого під опіку з моменту його надходження до клініки; детально опитати хворого, призначити допроцедурне медикаментозне лікування, організувати проведення відповідних неінвазивних досліджень.
  2. Під наглядом досвідченого лікаря проводити процедури ангіопластики, поступово підвищуючи рівень їх складності відповідно до набуття досвіду. Слухач повинен обговорювати процедуру з лікарем-куратором, який його навчає.
  3. Бути максимально залучені до процесу післяпроцедурного супроводу хворих, включаючи регулярну підготовку звітів, постійне спостереження за станом хворого. При цьому, вони повинні приділяти особливу увагу можливим ускладненням з місця пункції артерії, симптомам серцевої та ниркової недостатності, а також поверненню симптоматики стенокардії.
  4. Брати активну участь в призначенні медикаментозного лікування до, під час та після процедури, базуючись на затверджених протоколах та результатах обговорення з куратором.
  5. Бути на зв’язку з клінікою в нічний час та вихідні дні задля того, щоб допомагати лікувати хворих з гострими інфарктами міокарду та іншими ургентними кардіологічними станами.
  6. Володіти технікою отримання внутрішньосудинного знімку та вміти проводити функціональну оцінку тяжкості ураження (внутрішньосудинний ультразвук та зняття показників внутрішньокоронарного тиску).

Зазвичай, дворічна навчальна програма поділяється на 4 семестри наступним чином:

1 семестр: слухач в основному займається підготовкою хворих до інтервенційних процедур (в тому числі, проведення коронарографії), а також асистує куратору та іншим досвідченим лікарям при виконанні процедур ангіопластики.

2 семестр: слухач починає виконувати прості процедури ангіопластики під контролем куратора, а також асистує при проведенні складніших процедур (біфуркаційних ураженнях, стенозах із ознаками тромбозу, хронічних оклюзіях, дифузних ураженнях, тяжкій кальцифікації тощо).
3 семестр: слухач самостійно (без контролю куратора) виконує прості процедури ангіопластики, продовжуючи обговорювати з куратором план процедури, її результати; звертаючись до нього за порадою у разі виникнення ускладнень. В той же час, слухач починає проводити складні процедури під безпосереднім спостереженням куратора.
4 семестр: як тільки слухач починає демонструвати достатній рівень компетенції, його можна допустити до роботи в якості першого та незалежного оператора – як у простих, так і у складних випадках.

Впродовж третього та четвертого семестрів, слухач може оволодівати процедурами на периферичних судинах; при клапанній та вродженій патологіях.

Офіційне навчання

Офіційне навчання має бути організоване на європейському рівні за допомогою робочої групи з інтервенційної кардіології; на національному рівні – за підтримки національних спільнот з інтервенційної кардіології і на регіональному рівні – за допомогою акредитованих інститутів та університетів. По завершенню навчальної програми, слухачі отримують необхідні знання з усіх предметів, які входять до програми підготовки.

Впродовж двох років слухачам має бути надано 30 днів (240 годин) на акредитовану офіційну сесію на місцевому, національному рівнях або за кордоном. В рамках офіційного навчання слухачі повинні брати участь у національних та міжнародних курсах з інтервенційної кардіології, в тому числі, таких, на котрих обов’язкова персональна присутність. Слухачі повинні документувати відвідування акредитованих офіційних курсів та зберігати копії цих документів в журналі обліку слухача.

Невід’ємною частиною навчання має стати заочна самоосвіта з використанням журналів, підручників, інтернету, а також відвідування бібліотек і конференцій. Окрім цього, всіх слухачів слід долучати до одноцентрових чи багатоцентрових досліджень з інтервенційної кардіології, збору даних, їх аналізу та презентації результатів на конференціях.

До навчальної програми з інтервенційної кардіології мають входити:

  • Регулярне проведення конференцій, на яких розглядаються клінічні дані, результати неінвазивних методів обстеження хворих (сцинтиграфії, магнітно-резонансної томографії, комп’ютерної томографії), даних гемодинаміки та ангіографічної картини хворих, які підлягатимуть втручанню;
  • Конференції, які проводять лікарі суміжних спеціальностей (в т.ч., хірурги);
  • Зустрічі для детального розгляду та обговорення простих і складних випадків;
  • Зустрічі, на яких обговорюються проблеми захворюваності та смертності. Слухач повинен знати анатомію периферичних артерій і, якщо в клініці проводять подібні процедури, брати участь у реваскуляризації сонних, підключичних, ниркових артерій та інших процедурах (які, наприклад, проводять при  аневризмі черевного відділу аорти).

Складання іспиту

По завершенню навчання проводиться іспит, який складається з 2 етапів:

  • На першому етапі проводиться оцінювання теоретичних знань з усіх предметів, які входили до курсу.
  • На другому етапі розглядаються клінічні випадки, що дає змогу оцінити практичний досвід.

Формат проведення обох етапів іспиту – відповіді на тестові запитання.

Теоретична секція складається із 100 запитань, на які виділяється 120 хвилин. До кожного питання надається 5 варіантів відповідей, з яких лише одна є вірною.

Практичний блок має включати 50 запитань на базі 10-20 клінічних випадків. Як і в теоретичній секції, до кожного питання надається 5 варіантів відповідей, з яких лише одна є вірною.

Організація навчання

Початкові вимоги до кардіологів

Лікарі, які претендують на навчання за субспеціальністю «інтервенційна кардіологія», повинні успішно закінчити підготовку з кардіології, в тому числі, загальний для всіх лікарів курс інтернальної медицини. Навчання кардіології триває 3 роки, впродовж яких документується набутий базовий досвід з кардіологічних субспеціальностей, включаючи ехокардіографію, неінвазивні візуалізуючі методи (радіонуклідні методи обстеження, МРТ та ін.); надання допомоги при коронарній хворобі, а також інтенсивної допомоги; електрофізіологія; вроджені захворювання у дорослих; лікування хронічної серцевої недостатності; превентивну кардіологію.

Відбір слухачів

В процесі відбору слухачів на курс з інтервенційної кардіології, враховується професіоналізм виконання процедур в катетеризаційній лабораторії та точний опис ангіограм. Однак, відсутність специфічного досвіду в інтервенційній кардіології вимагає розробки подібної програми та поєднання її з іншими навчальними програмами.

У країнах, де період додаткового вивчення інвазивної діагностичної катетеризації та інтервенційної кардіології входить до основної програми навчання кардіологів, потрібно враховувати цей факт в процесі відбору. Як результат, це вплине на тривалість та характеристики навчальної програми.

Спеціалісти, які навчались інтервенційній кардіології за межами Європи, повинні надати докази того, що вони опанували інтернальну медицину та кардіологію за програмами, котрі відповідають європейським. Зокрема, вони зобов’язані продемонструвати свої здібності в лікуванні гострих кардіологічних станів.

Інтенсивне навчання

Наступні процедури не входять до основної навчальної програми, проте їх варто розглянути в якості факультативної частини. Куратор навчального процесу повинен індивідуально визначити, чи достатньо у слухача досвіду та компетенції, щоб проводити дані процедури в якості самостійного оператора. До таких процедур відносяться:

  • Аортальна та мітральна вальвулопластика (в майбутньому її потрібно включити до перкутанного відновлення клапану).
  • Закриття дефекту міжпередсердної перегородки та овального отвору (за можливості, включаючи закриття дефектів міжшлуночкової перегородки, котрі виникли внаслідок інфаркту міокарда).
  • Алкоголізація перегородки при гіпертрофічній кардіоміопатії.
  • Каротидне стентування.
  • Стентування ниркових артерій.
  • Стентування підключичної артерії.

Інші периферичні судинні процедури.

Специфічні складові освітньої програми

Базові науки

  1. Анатомія та фізіологія:
    • анатомія серця, судин та коронарних артерій, в тому числі, анатомічні варіанти, поширені вроджені аномалії;
    • основи фізіології кровообігу;
    • кровопостачання міокарду;
    • фізіологія міокарду та метаболізм.
  2. Судинна біологія, в тому числі, процеси вазореактивності, процеси пошкодження судинної стінки та загоєння, SVG атеросклероз, кардіальна алографічна васкулопатія.
  3. Функція прогеніторних клітин та їх можлива роль в ангіогенезі та міогенезі.
  4. Гематологія, в тому числі, функції тромбоцитів та процес їх агрегації, процеси тромбоутворення і фібринолізу.
  5. Коронарна анатомія та фізіологія, включаючи:
    • класифікацію коронарних сегментів та характеристику уражень;
    • оцінку складності уражень, вимірювання внутрішньокоронарного тиску та швидкості коронарного кровотоку, фракційного резерву кровотоку;
    • оцінку колатерального кровообігу.

Фармакологія

  1. Біологічний ефект та відповідне застосування вазоактивних препаратів. Антитромботичні препарати, тромболітики, антикоагулянти, антиаритмічні препарати, інотропні агенти та седативні препарати.
  2. Біологічний ефект та відповідне застосування контрастних засобів, в тому числі для попередження дисфункції нирок та алергічних реакцій.
  3. Профілактика розвитку атеросклерозу у хворих, що пройшли ПКВ, з особливою увагою до оптимальної допомоги при гіпертензії, дисліпідемії, діабеті; припинення паління.

Отримання знімків

  1. Радіаційна фізика, радіаційний ризик та ураження, радіаційна безпека, включаючи словник радіологічних термінів, методи контролю радіаційного впливу на хворих, лікарі та інших співробітників лабораторії.
  2. Специфічна техніка отримання знімків в інтервенційній кардіології, наприклад кількісна ангіографія та внутрішньосудинний ультразвук.
  3. Принципи кардіальної комп’ютерної томографії, її потенційна роль в отриманні неінвазивного знімку коронарних артерій.
  4. Цифрове архівування та телетрансляція ангіографічних знімків.

Техніка проведення процедури

  1. Судинний доступ, включаючи принципи виконання стегнового, променевого та плечового доступу, оклюзійну техніку, оцінку та лікування ускладнень.
  2. Підбір відповідних катетерів для забезпечення оптимальної видимості і підтримки.
  3. Вибір оптимальних проекцій для візуалізації та лікування уражень.
  4. Знання ангіопластичного матеріалу та правильний відбір провідників, балонних катетерів і стентів.
  5. Знання типів і характеристик металевих та елютингстентів, в тому числі післяпроцедурне медикаментозне лікування і ризик розвитку тромбозу та рестенозу.
  6. Класифікація, механізми і лікування внутрішньостентних рестенозів.
  7. Володіння допоміжною інтервенційною технікою, включаючи:
    • лікувальну – протиемболічний захист за допомогою фільтрів та оклюзійних балонів; ротаблатор, лазер, пристрої для атеректомії та тромбектомії;
    • діагностичну – внутрішньосудинний ультразвук, доплер та вимірювання внутрішньокоронарного тиску.
  8. Показання до мітральної, аортальної та легеневої вальвулопластики при лікуванні хвороби клапанів, включаючи фактори диференціювання хворих для проведення комісуротомії, при пересадці або відновленні клапану.
  9. Показання до катетерних інтервенцій при лікуванні вроджених вад серця у дорослих, спрямованих на закриття інтракардіальних дефектів.
  10. Показання до алкоголізації перегородки при обструктивній формі гіпертрофічної кардіоміопатії.

Лікування ускладнень перкутанних інтервенцій

  1. Механічні ускладнення, наприклад, дисекція коронарних артерій, спазм, синдром “no reflow”, кардіогенний шок, дисекція стовбуру ЛКА, серцева тампонада та виконання перикардіоцентезу, оклюзія периферійних артерій.
  2. Тромботичні та геморагічні ускладнення, пов’язані із перкутанною інтервенцією чи дією препаратів.

Інше

  1. Периферійна ангіографія та ангіопластика, в тому числі, основи рентгеноанатомії, показання та принципи проведення каротидного, підключичного, ниркового та здухвинного стентування.
  2. Етичні аспекти та фактори ризику, пов’язані із діагностичними та лікувальними процедурами.
  3. Статистичні, епідеміологічні дані; економічні аспекти відносно інтервенційних процедур.
Уніфіковані клінічні протоколи
Рекомендації по реваскуляризації міокарда

Відеоматеріали

Первинне стентування – основний метод реперфузійної терапії у пацієнтів зі стійкою елевацією сегмента ST.

Поняття про регіонарну реперфузійну мережу.

Виступ М.Ю.Соколова, співзасновника Асоціації інтервенційних кардіологов України, д.м.н., ведучого наукового співробітника ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. Н.Д.Стражеско» НАМН України на виїзному засіданні Асоціації

Фотоматеріали